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Angaben zum Fahrzeug:

Hersteller des Kfz (ggf. HSN, 4stellig)*

Modellbezeichnung (ggf. TSN, 3stellig)*

Neupreis in Euro:

Kaufpreis in Euro:

Erstzulassung (Datum)

Zulassung auf Sie (Datum)

Versicherungsbeginn (Datum)

Kfz-Kennzeichen / Zulassungsbezirk

Jährliche Fahrleistung (in km)

Kilometerstand

Finanzierung des Kfz* – Bitte auswählen –wird/ist vollständig bezahltKreditfinanzierungLeasing

Nutzung des Kfz* – Bitte auswählen –privatprivat inkl. Weg zur Arbeitprivat + gewerblichnur gewerblich

nächtlicher Abstellplatz* – Bitte auswählen –EinzelgarageDoppelgarageTief-/SammelgarageCarport auf eigenem GrundstückCarport (anderes Grundstück)ParkhausParkplatzStraßeInnenhofumfriedetes Grundstücksonstige

Kennzeichen ganzjährig oder Saison* – Bitte auswählen –normales Kennzeichen (ganzjährig)Saisonkennzeichen

Angaben zum Versicherungsschutz:

Versicherungsumfang* – Bitte auswählen –nur Kfz-HaftpflichtKfz-Haftpflicht + TeilkaskoKfz-Haftpflicht + Teil- und Vollkasko

Preis-/Leistungsvorgabe* – Bitte auswählen –Servicetarif: Top-VersicherungsschutzServicetarif: ausgewogenes Preis-/LeistungsverhältnisDirekt-Tarif: ausgewogenes Preis-/LeistungsverhältnisDirekt-Tarif: Hauptsache günstig

Schadenfreiheitsklasse oder Neu-Einstufung?* – Bitte auswählen –SF-Klasse soll aus einem Vertrag übernommen werdenKeine eigene SF-Klasse vorhanden (keine Vorversicherungszeit)Keine eigene SF-Klasse: Einstufung als ErstwagenKeine eigene SF-Klasse: Einstufung als Zweit-/DrittwagenKeine eigene SF-Klasse: SF-Übertragung von einer anderen PersonKeine eigene SF-Klasse: Übertragung von einem ausländischen VersichererKeine eigene SF-Klasse: Arbeitgeberbescheinigung nach Dienstwagennutzung

Nur bei Übernahme einer SF-Klasse ausfüllen

Versicherungsgesellschaft

Versicherungsnummer

SF-Klasse Haftpflicht

SF-Klasse Vollkasko

Weitere Angaben:

Fahrerkreis – Bitte auswählen –nur ich (Versicherungsnehmer)ich und namentlich benannte Personenbeliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzenbeliebige Fahrer

Halter gleich Versicherungsnehmer?* – Bitte auswählen –ja, ich bin bzw. werde Halter und Versicherungsnehmer zugleichnein, der Halter ist eine andere Person

Besitzen Sie Wohneigentum?* – Bitte auswählen –neinEinfamilienhausDoppelhaus/ReihenhausZweifamilienhausDreifamilienhausMehrfamilienhausEigentumswohnungWohnung im eigenen MehrfamilienhausGeschäftsgebäude (mind. 50% gewerbliche Nutzung)anderes Eigentum - nicht selbstbewohnt

Privathaftpflicht-Versicherung vorhanden?* – Bitte auswählen –janein

Ihre Fragen und Wünsche bitte hier notieren:

Persönliche Angaben:

Anrede* – Bitte auswählen –HerrFrau

ggf. akademischer Titel

Vorname(n)*

Nachname*

Geburtsdatum*

Datum des Führerscheins*

Familienstand* – Bitte auswählen –ledigverheiratetverwitwetgeschiedenLebensgemeinschaftgetrennt lebend

Staatsangehörigkeit* – Bitte auswählen –Deutschlandandere

Kind(er) unter 18 Jahre?* – Bitte auswählen –janein

Berufliche Tätigkeit* – Bitte auswählen –Angestellte/r (Arbeitnehmer)selbständig / freiberuflich tätigBeamte/rin Rente / PensionierungStudent/inSchüler/innicht erwerbstätig / sonstige

Ihre Anschrift / Wohnsitz:

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